중증질환자 병원비 산정특례제도 혜택 받으세요

 

중증질환자의 병원비 고민을 해결해 주는 산정특례제도를 많은 분들이 잘 모르시길래 정리해 보았습니다.

 

1. 산정특례제도란?

 

산정특례제도는 환자의 경제적 부담을 줄여주기 위해 마련된 의료제도로서 특정 중증환자, 희귀 질환자에 대하여 환자가 부담해야 할 본인부담금을 감면해 주는 제도입니다.

 

보통 암 같은 중증질환자와 희귀 질환자, 중증난치질환자 등이 병의 심각성과 치료에 필요한 비용이 과도하게 높은 경우가 많기 때문에 해당 병명으로 확진을 받은 사람이 등록절차에 따라 국민건강보험공단에 신청하면 본인부담률을 최대한 줄여줍니다.

 

산정특례 제도는 필요한 치료를 제때 받을 수 있도록 도와줌으로써 질병으로 인한 사회적, 경제적 손실을 최소화하는데 중요한 역할을 합니다.

 

#본인일부부담금 산정특례제도
진료비 본인 부담이 높은 암 등 중증질환자. 희귀 질환자, 중증난치질환자 등에 대하여
본인부담률을 경감해 주는 제도입니다.

 

 

#본인일부부담금 산정특례제도 관련근거

 

> 국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)

> 국민건강보험법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 별표 2

> 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)

 

 

#산정특례제도 지원대상자

중증질환자 산정특례 대상(고시 제4조 및 [별표 3])

외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인일부부담

 

 

(별첨1) 본인일부부담금 산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명

 

□ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시 제2023-286호)

[별첨 1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명

 

상병명(상병코드)

가. 뇌혈관 질환(I60~I67) 나. 경동맥의 동맥류 및 박리(I72.0) 다. 후천성 동정맥루(I77.0) 라. 순환계통의 기타 선천기형(Q28.0~Q28.3) 마. 두개내손상(S06)

 

수술명(수술코드)

가. 혈종제거를 위한 개두술(S4621, S4622) 나. 뇌동맥류수술(S4641, S4642) 다. 뇌동정맥기형적출술(S4653~S4658) 라. 두개강내 혈관문합술(S4661, S4662) 마. 단락술 또는 측로조성술 (S4711~S4715) 바. 뇌엽절제술(S4780) 사. 뇌 기저부 수술(S4801~S4803) 아. 중추신경계정위수술-혈종제거(S4756) 자. 경피적풍선혈관성형술(M6593, M6594, M6597)  차. 경피적뇌혈관약물성형술(M6599) 카. 경피적혈관내 금속스텐트삽입술(M6601, M6602, M6605) 타. 경피적혈전제거술(M6630, M6632, M6635, M6636, M6637, M6639)  파. 혈관색전술(M1661~M1663, M1676, M1677, M1667, M6644)  하. 천두술(N0322~N0324) 거. 개두술 또는 두개절제술(N0333) 너. 혈관내 죽종제거술(O0226, O0227, O2066)  더. 경동맥결찰술(S4670) 러. 뇌내시경수술(S4744) 머. 뇌 정위적 방사선수술(HD113~HD115)

 

 

* [별첨1] 본인부담금산정특례 뇌혈관질환의 상병명 및 수술명 첨부서류 다운로드

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(별첨2) 본인일부부담금 산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명

 

□ 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시 제2023-286호)

[별첨 2] 본인부담금 산정특례 심장질환의 상병명, 수술명 및 약제성분명

 

상병명(상병코드)

가. 심장의 양성 신생물(D15.1)  나. 심장 침범이 있는 류마티스열(I01)  다. 만성 류마티스심장질환(I05~I09)  라. 허혈심장질환(I20~I25) 마. 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(I26, I28)  바. 기타 형태의 심장병(I30~I51) 사. 대동맥의 죽상경화증(I70.0)  아. 대동맥동맥류 및 박리(I71) 자. 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관의 장애(I79.0, I79.1) 차. 대동맥궁증후군[다까야수](M31.4)  카. 순환계통의 선천기형(Q20~Q25) 타. 대정맥혈관의 선천기형(Q26.0~Q26.4,Q26.8,Q26.9) 파. 흉부 혈관의 손상, 심장의 손상(S25~S26)

 

수술명(수술코드)

가. 동맥관 우회로조성술(OA640~OA641, OA647~OA649, O1640~O1641, O1643~O1649) 나. 심장 창상봉합술(O1660) 다. 동맥관개존폐쇄술(O1671, O1672)  라. 대동맥축착증수술(O1680) 마. 폐쇄식 승모판 교련 절개술(O1690)  바. 심혈관단락술(O1701, O1702)  사. 폐동맥결찰술(O1703, O1704)  아. 심방중격결손조성술(O1705) 자. 심방, 심실중격결손증수술(O1710, O1711, O1721~O1723) 차. 판막협착증수술(O1730, O1740, O1750, O1760)  카. 심방중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1770)  타. 판막성형술(O1781~O1784) 파. 인공판막치환술(O1791~O1793, O1797) 하. 인공판막재치환술(O1794~O1796, O1798)  거. 비봉합 대동맥판막치환술(O1799) 너. 활로씨 4 증후군 근본수술(O1800) 더. 심실중격결손증 겸 폐동맥판협착증수술(O1810)  러. 심내막상결손증 수술(O1821, O1822) 머. 좌심실류절제술(O1823)  버. 좌심실용적축소성형술(O1824) 서. 좌심실, 우심실 유출로 성형술(O1825, O1826) 어. 관상동맥 내막절제술(O1830)  저. 발살바동 동맥류파열수술(O1840)  처. 동정맥기형교정술(O1841) 커. 기타 복잡기형에 대한 심장수술 (O1851,O1852)  터. 좌우폐동맥 성형술(O1861) 퍼. 기능적 단심실증 교정술(O1873, O1874) 허. 라스텔리 수술(O1875) 고. 총 폐정맥 환류이상증 수술(O1878) 노. 대혈관전위증수술(O1879, O1881, O1882, O1883)  도. 심실 보조장치 치료술(O0881, O0882, O0883, O0886, O0887, O0888, O0889) 로. 인공심폐순환(O1890, O1891)  모. 개흉심장마사지(O1895)  보. 부분체외순환(O1901~O1902) 소. 체외순환막형산화요법(O1903~O1904, O1907) 오. 국소관류(O1910) 조. 대동맥내풍선펌프(O1921, O1922)  초. 심낭루조성술(O1931) 코. 심낭창형성술(O1932, O1935)  토. 심막절제술(O1940) 포. 폐동맥혈전제거술(O1950)  호. 대동맥-폐동맥 창 폐쇄술(O1960) 구. 심내이물제거술(O1970)  누. 심장종양제거술(O1981, O1982) 두. 심박기거치술(O2001, O2004, 02005, O2009, O0203~O0210, O0236, O0237, O0241~O0243) 루. 부정맥수술(O2006, O2007) 무. 심율동전환 제세동기거치술(O0211, O0212, O2211, O2212) 부. 동맥류 절제술(O0231, O2021, O2022, O2031~O2033)  수. 혈전제거술-심장(O0260) 우. 경피적 동맥관개존 폐쇄술(M6510)  주. 경피적 심방중격결손폐쇄술(OZ751)  추. 경피적 근성부 심실중격결손 폐쇄술(M6513)  쿠. 경피적 심방중격절개술(M6521, M6522)  투. 경피적 심장 판막성형술(M6531~M6533) 푸. 부정맥의 고주파절제술(M6541~M6543, M6546~M6548, M6550) 및  냉각절제술(M0651, M0657, M0658, M0661, M0662)후.  경피적 관상동맥확장술(M6551,M6552,M6553,M6554) 그. 경피적 관상동맥스텐트삽입술(M6561~M6564,M6565~M6567) 느. 경피적 관상동맥죽상반절제술(M6571, M6572)  드. 경피적 대동맥판삽입(M6580, M6581, M6582)  르. 경피적 폐동맥판 삽입술(M6585) 므. 경피적 풍선혈관성형술(M6595~M6597) 브. 경피적 혈관내 금속스텐트삽입술(M6603~M6605)  스. 경피적 혈관내 스텐트-이식설치술(M6611~M6613)  으. 대동맥 혈관내 이식편 고정술(M6651, M6652)  즈. 경피적 혈관내 죽종제거술(M6620) 츠. 경피적 혈전제거술(M6632,M6634,M6638,M6639)  크. 혈관색전술(M6644) 트. 심장이식술(Q8080) 프. 심장 및 폐이식술(Q8103)  흐. 디케이에스수술(O1853)  기. 관상동맥성형술(O1854)  니. 대동맥박리수술(O0232~O0234)  디. 대동맥근부수술(O0235) 리. 심장 재동기화 치료기 거치술(O2221~O2224)

 

 

* [별첨 2] 본인부담금산정특례 심장질환의 상병명 및 수술명 및 약제성분명 첨부서류 다운로드

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(별첨3) 중증화상 산정특례 상병코드 및 상병명

 

[별첨 3] 본인부담금 산정특례 중증화상의 상병명 및 수술명

 

중증화상

 

 

 

 

*[별첨 3] 본인부담금 산정특례 중증화상의 상병명 및 수술명 첨부서류 다운로드

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(별첨4) 암 검사항목 및 검사기준

 

 

*[별첨 4] 암 검사항목 및 검사기준 첨부서류 다운로드

별첨4.xlsx

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희귀 질환자 산정특례 대상(고시 제5조, 제7조의 2 및 [별표 4])

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명 희귀 질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우

 

(별첨 5) 희귀 질환&극 희귀 질환&기타 염색체이상질환 산정특례 등록기준 및 필수검사항목('24.1.1. 기준) 다운로드

별첨5_희귀질환_극희귀질환_기타.xlsx

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(별첨 6)(별표 4) 희귀 질환자 산정특례 대상('24.1.1. 기준) 다운로드

별첨6희귀질환자.hwp

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(별첨 7) 진단요양기관 현황('24.1.1. 기준) 다운로드

별첨7진단요양기관현황.xlsx

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중증난치질환 산정특례 대상(고시 제5조 및 [별표 4의 2]의 구분 1~5)

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우.

 

 

중증치매 산정특례 대상(고시 제5조의 3, 제10조 및 [별표 4의 2]의 구분 6~7)

외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함) 시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담. 각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용

 

(별첨 8) 중증난치질환, 중증치매 산정특례 등록기준 및 필수검사항목('24.1.1. 기준) 다운로드

별첨8중증난치치매.xlsx

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(별첨 9)(별표 4의 2) 중증난치질환자 산정특례 대상('24.1.1. 기준) 다운로드

별첨9중증난치질환자.hwp

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본인부담면제 결핵 산정특례 대상(고시 제5조의 2 및 [별표 5]의 구분 1)

> 시행령 별표 2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 결핵 환자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 결핵치료를 진료받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 적용

> 대상
- 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) 상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자

> 적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지 - 산정특례 종료일은 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에서 치료결과구분항목이 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일을, “사망”은 사망일을, “진단변경”은 진단변경일로, “중단 및 평가미정(전원 등)”은 해당 요양기관의 최종 진료일로 한다.

> 특정기호 : V000
- (별첨 10) 결핵 검사항목 및 검사기준 다운로드

별첨10결핵.xlsx

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잠복결핵감염 산정특례 대상(고시 제5조의 2 및 [별표 5]의 구분 2)

> 시행령 별표 2 제3호 가목 3)에 따라 본인부담의 제외 대상이 되는 잠복결핵감염자의 세부기준은 아래와 같으며, 해당 환자가 잠복결핵감염 치료를 진료받은 당일 외래 또는 입원진료에 대해 적용

> 대상
- 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의 2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자

 

> 적용기간
- 산정특례 적용시작일부터 1년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
*단, 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단 하에 등록기간을 6개월 연장 가능

 

> 특정기호 : V010
- (별첨 11) 잠복결핵감염 검사항목 및 검사기준 다운로드

별첨11잠복결핵.xlsx

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2. 산정특례제도 신청방법

 

산정특례제도 혜택을 받기 위해서는 우선 대상자 등록을 해야 합니다. 등록대상자는 건강보험을 가입한 사람 중 본인의 담당 의사로부터 해당 질환자로 확인받은 건강보험 산정특례 증명서가 있어야 합니다.

 

해당질환 산정특례 대상자로 등록이 되면 해당 의료기관에서 건강보험 산정특례 등록신청서를 발급하여 등록을 해줍니다. 신청이 완료되면 건강보험공단에서 심사 후 산정특례 등록에 관한 가부 여부를 등록된 이메일 또는 SMS 문자로 통보해 줍니다.

 

 

#신청 구비서류

의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부
*질환별 등록신청서는 아래 별첨양식 참조

 

의료기관대행신청 또는 건강보험공단에 등록 신청서 제출 (Fax, 방문, 우편)

 

 

#신청방법

의사가 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상, 결핵, 잠복결핵감염자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI 대행)에 등록 신청

*결핵의 경우 질병관리청에 결핵환자신고보고를 진행해야 하며 결핵을 치료하는 모든 요양기관에서 산정특례 등록 신청 필요

 

(별첨 12) 건강보험(암) 산정특례 등록 신청서 (다운로드 아래 산정특례 제서식을 받으세요)

 

(별첨 13) 건강보험(희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서 (다운로드 아래 산정특례 제서식을 받으세요)

 

(별첨 14) 건강보험(중증화상) 산정특례 등록 신청서 (다운로드 아래 산정특례 제서식을 받으세요)

*단, 건강보험(암) 산정특례 등록 신청서 및 건강보험(결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서는 2019.3.1.부터 사용 -2019.2.28. 까지 종전 서식 이용
*심장질환 및 뇌혈관질환, 중증외상의 경우 : 별도의 등록 절차 없이 병원 측의 요양급여비 청구만으로 혜택 가능
*단, 중증화상 산정특례를 등록한 이력이 있는 경우 건강보험공단 지사에 신청(요양기관 대행신청 불가)

(별첨 15) 건강보험(결핵) 산정특례 등록 신청서 (다운로드 아래 산정특례 제서식을 받으세요)

(별첨 16) 건강보험(잠복결핵감염) 산정특례 등록 신청서 (다운로드 아래 산정특례 제서식을 받으세요)

 

산정특례_제서식(한글).zip

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산정특례_제서식(워드).zip

0.33MB

 

 

*위 다운로드 산정특례 제서식 문서 포함내용

  1 [별지 제1호 서식] 건강보험 (암) 산정특례 등록 신청서
  1-2 [별지 제1의 2호 서식] 건강보험 (중증화상) 산정특례 등록 신청서
  2 [별지 제2호 서식] 건강보험 (희귀, 중증난치, 중증치매) 산정특례 등록 신청서
  3 [별지 제3호 서식] 건강보험 (결핵) 산정특례 등록 신청서
  3-2 [별지 제3호의 2 서식] 건강보험 (잠복결핵감염) 산정특례 등록 신청서
  4 [별지 제4호 서식] 건강보험 산정특례 등록내역 (변경/판정오류/취소) 신청서(요양기관용)
  5 [별지 제5호 서식] 중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서
  6 [별지 제6호 서식] 개인정보 열람 요구서
  7 [별지 제7호 서식] 개인정보 수집이용제공 동의서
  8 [별지 제8호 서식] 위임장
  9 [별지 제9호 서식] 산정특례 기재사항변경 신청서
  10 [별지 제10호 서식] 건강보험 EDI 사용자계정(ID) 추가발급 요청서
  11 [별지 제11호 서식] 상세불명 희귀 질환 사전승인 신청서
  12 [별지 제12호 서식] 기타 염색체 이상질환 산정특례 사전승인 신청서
  13 [별지 제13호 서식] 극희귀 및 상세불명 희귀 질환 진단요양기관 신청서
  14 [별지 제14호 서식] 희귀 질환 및 유전자 클리닉 현황
  15 [별지 제15호 서식] 극희귀 및 상세불명 희귀 질환 진단요양기관 변경신고서
  16 [별지 제16호 서식] 극희귀 및 상세불명 희귀질환 진단요양기관 탈퇴신고서

 

3. 산정특례제도 혜택

 

보통 환자들은 병원 외래 진료 시 30~60%의 비용을 본인이 지출하게 되고, 입원할 경우 20%의 진료비를 본인이 부담하게 됩니다. 하지만 산정특례 대상자로 등록을 하게 되면 진료비 본인부담률이 질환 종류에 따라 0~10%입니다. 예를 들어 병원치료비가 1000만 원이고 해당 질환의 부담률이 10%라면 100만 원만 납부하면 되는 겁니다. 질환에 따라 중증 정도에 따라 부담률이 다르지만 큰 혜택이라고 생각됩니다. 병원비, 약국, 요양기관 등에서 의약품을 조제받는 경우도 이 혜택을 받으실 수 있습니다. 다만 진료비 계산서 및 영수증상에 나타나는 급여항목에만 적용되므로 비급여 항목에 대해서는 본인이 전액 부담을 하셔야 합니다.

 

4. 산정특례제도 본인부담금 및 지원기간

 

중증질환 산정특례제도는 질환 종류에 따라 본인이 부담해야 할 부담금과 혜택을 받을 수 있는 기간이 달라지게 됩니다.

 

+적용시점
1. 확진일로부터 30일 이내 신청 시 -> 확진일부터 적용
2. 확진일로부터 30일 경과 후 신청 시 -> 신청일부터 적용
* 진단확진이전 발생한 검사 및 진료비는 산정특례 적용 제외

 

대표적인 질환에 대한 본인 부담금 비율과 혜택 적용기간은 아래와 같습니다.

 

• 암 - 5%, 5년 - 산정특례 등록 암환자
• 뇌혈관질환 - 5%, 최대 30일 (입원) - 고시 해당 상병 수술. 급성기 입원 뇌혈관질환자
• 심장질환 - 5%, 최대 30일 (입원. 외래) 복잡 선천성 심기형질환자 및 심장이식 최대 60일 - 고시해당 상병 수술. 약제투여 심장질환자
• 희귀 질환 - 10%, 5년, 상세불명 희귀 질환 1년 - 산정특례 등록 희귀 질환자
• 중증난치질환 - 10%, 5년 - 산정특례 등록 중증난치질환자
• 결핵 - 0%, 본인부담면제, 결핵치료기간(치료시작~치료종결) - 산정특례 등록 결핵환자
• 중증화상 - 5%, 1년 - 산정특례 등록 중증화상환자
• 중증외상 - 5%, 최대 30일(입원) - 고시 해당 중증외상환자
• 중증치매 - 10%, 5년 - 산정특례 등록 중증치매환자
• 잠복결핵감염 - 0%, 본인부담면제, 1년 - 산정특례 등록 잠복결핵감염자
• 제외 - 비급여, 선별급여, 예비급여, 100분의 100 전액본인부담, 식대, 2~3인실 입원료 등은 적용제외

지원받는 기간 동안 병이 완치되지 않거나 재발할 경우 기간을 연장할 수 있습니다. 또한 확진일로부터 30일 이내 등록 신청하면 확진일 기준으로 소급 적용이 가능하고 확진일로부터 30일 경과 후에 등록 신청을 하게 되면 신청일 기준으로 적용됩니다.

 

 

#적용기간

> 암, 희귀 질환, 중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) , 2016.07.01. 이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지, 2017.10.1.부터 중증치매는 확진일로부터 5년. 2021.7.1.부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년

 

> 단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능

 

> 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용

 

> 뇌혈관질환: [별첨 1]에 해당하는 상병이 치료를 위하여 [별첨 1]에 해당하는 수술을 받거나, I60~I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 또는 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일 산정특례 적용 가능

 

> 심장질환: [별첨 2]에 해당하는 상병의 심장질환자가 [별첨 2]에 해당하는 수술 또는 약제투여를 받은 경우 최대 30일(복잡 선천성 심기형질환자, 심장이식 최대 60일) 산정특례 적용 가능

 

 

#적용범위

 

> 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET) 사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀 질환, 중증난치질환)을 본인일부부담

 

> 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100 미만 선별급여. 비급여 제외)하며, 입원 기간 중 식대 및 2·3인실 입원료는 국민건강보험법 시행령 [별표 2]에 명시된 본인부담률을 적용

 

 

#산정특례 재등록

#재등록 기준

> (암) 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우이면서 암조직의 제거·소멸을 목적으로 수술, 방사선·호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능

 

*재발, 전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사하거나 암과 관련된 합병증만을 치료 중인 경우에는 재등록 대상이 아닙니다.

 

*암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록신청일 기준 6개월 이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)

 

> (희귀 질환, 중증난치질환) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀 질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)

 

> (중증치매) 특례기간 종료시점에 신경심리검사 결과 치매 임상소견을 보이고, CDR 2점 이상 또는 GDS 5점 이상, MMSE 18점 이하의 검사결과를 보이는 중증치매 질환자. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능(재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정 – 단, 영상검사는 5년 이내)

*단, CDR 3점 이상 또는 GDS 6점 이상, MMSE 10점 이하의 경우는 신경심리검사 미실시 하되, 신경과 및 정신의학과 전문의의 확진이 필요

 

> (중증화상) 특례기간 적용종료일로부터 2년 이내에 고시 [별첨 3]에 해당하는 수술을 받는 경우이며, 수술 개시일로부터 1년 이내 재등록 신청(재등록은 1회에 한함, V306은 재등록 불가)

 

 

#등록신청 방법, 적용범위

 

> 최초 신청과 동일

*단, 중증화상은 건강보험공단 지사에 신청(요양기관 대행신청 불가)

 

 

산정특례 등록 검사 기준 및 필수 검사항목은 국민건강보험공단 대표 홈페이지 및 요양기관정보마당(공지사항)에
게시되어 있습니다.

1. 공단홈페이지>정책센터>국민건강보험>보험급여>의료비지원>본인일부부담금산정특례제도
2. 요양기관정보마당>요양기관공지사항>"산정특례"검색

 

 

 

*국민건강보험 홈페이지 홈페이지 바로가기

국민건강보험

 

 

 

중증질환자 산정특례제도에 대해서 알고 계시다가 주변에 필요한 분들이 있다면 도움을 주시기 바랍니다.

좋은 제도도 알아야 사용할 수 있으니까요~!