만성신부전증, 급성신부전증의 원인과 증상

>만성신부전증, 급성신부전증의 원인과 증상

 

만성 신부전증 (요독증)
신장의 사구체 여과 기능이 눈에 띄게 떨어진 상태이기 때문에 신장 기능이 제대로 회복되는 것은 불가능하다. 사구체의 기능 저하와 이로 인해 동반되는 세뇨관 장애 때문에 체내의 대사물질 축적과 신장의 내분비 기능 및 신진 대사의 장애로 인해 야기되는 일종의 중독성 증후군이라고 할 수 있다. 보통 요독증이라 많이 부른다.

1. 원인
요독증을 일으키는 원인 중 가장 많은 것이 만성 신염과 세동맥경화증, 또 동맥경화증에 의한 위축신인 경우이다. 이중에서 남성보다 특히 여성에게 많이 나타나며 주의를 요하는 것은 만성 신우신염으로 인해 나타나는 것이다.  그리고 근래에 계속 늘어나고 있는 것은 당뇨병일 경우에 쉽게 발생할 수 있는 당뇨병성 신장의 변화(킴멜스틸, 윌슨 증후군)이다. 그리고 20세 전후반 여성들에게 많이 나타나는 에리테마토우시스일 경우에 나타나는 신염으로써 이것이 원인이 되는 경우도 있다.  이와 같은 질병이 계속 진행되고 있으면 각각의 사구체는 하나하나의 덩어리를 이루므로 소변으로 배설되는 물질을 포함한 수분을 걸러내는 작용이 제대로 이루어지지 않게 된다. 뿐만 아니라 이것을 밖으로 밀어내는 힘도 나약해져 원뇨가 제대로 생성되지 못하고 마침내 혈액 속에 요소, 질소가 쌓이게 된다. 이런 상태가 되면 결국 적혈구를 생성해 내는 장기도 제 역할을 하지 못하고 적혈구를 재생할 수 없기 때문에 빈혈이 나타나게 된다. 즉 만성 신부전을 일으키는 원인에는 악성 고혈압, 만성 사구체 심염, 당뇨병성 신증, 선천성 다낭성신종, 요로폐색증, 통풍 등이 있다.

2. 증세 
만성 신부전일지라도 그 병을 알아차릴 만한 특징적인 자각증세가 초기에는 나타나지  않는다. 소변량이 크게 줄어드는 것도 없고 부종이 나타난다고  하더라도 그 정도가 심각하지 않다. 그러나 노폐물의 배설 기능이 떨어져 있는 상태인 관계로 소변의 색깔이 물처럼 투명하고 무색을 띤다. 만성 신부전은 내분비 및 대사 기능 장애와 신장의 배설 장애로 인해 나타나는 중독성 증후군이므로 거의 온몸의 장기를 서서히 침범해 들어가는 속성을 띠고 있다. 그러면서 계속적으로 증세들이 나타나게 된다. 각 기관별 만성 신부전 증세를 살펴보도록 하자.

(1) 전해질, 수분, 염기, 산에 대한 장애를 보인다.
만성 신부전 환자의 신장은 삼투압을 조절하는 기능에 이상이 생겨 염분 및 수분을 과다 섭취했을 경우에는 염분이나 수분의 체네 저류로 인하여 고혈압을 비롯하여 울혈성 심부전, 복수, 부종 등과 같은 증세를 보인다. 그리고 설사, 발열, 구토 등으로 인해 체액을 너무 많이 소실하게 되면 세포 외액량이 줄어들어 신장 기능의 저하로 인해 탈수 증세와 함께 요독증은 더욱더 심해진다.

(2) 근육과 신경에 이상 증세를 나타낸다.
몸 밖으로 배출해야 할 노폐물이 몸 속 곳곳에 축적되어 있어 몸이 나른해지고 기력의 소실과 함께 졸림, 집중력의 저하, 불면증 등과 같은 증세가 나타난다. 신부전 말기에 가면 기억력 장애, 행동 장애, 판단력 장애 등의 증세도 동반된다.

(3) 호흡기 이상 및 심혈관 증세가 나타나게 된다.
만성 신부전 환자를 죽음으로 몰고가는 주된 원인 중  하나가 심혈관 계통의 합병증이다. 대표적인 것을 들자면 동맥경화증, 고지혈증, 고혈압, 울혈성 심부전증, 심낭염 등이 있다.

(4) 혈액학적으로 이상 증세가 나타난다.
빈혈과 출혈 경향은 만성 신부전에 걸리면  나타나는 주된 혈액학적 이상 소견이라고 할 수 있다.

(5) 소화기에 이상 증세가 나타난다.
만성 신부전 환자에게서는 오심, 구토, 식욕 부진과 같은 소화기의 이상 증세가 나타난다. 그 외에도 점막이 궤양(특히 한 예를 들자면 소화성 궤양)으로  인하여 위장관 출혈 증세가 나타나기도 한다.

(6) 피부에 이상 증세가 나타난다.
만성 신부전 환자는 대부분 빈혈로 인해 창백한 안색을 띠며 출혈 경향으로 인해 멍이 잘들고 피부가 가렵다고 고통을 호소한다.  윤기가 사라지고 피부가 건조하고  까슬까슬 하며 색소성 대사산물로 인해 피부에 색소가 침착되어 피부가 검푸른색깔을 띤다.

(7) 골격에 이상 증세가 나타난다.
신장에서 활성형 비타민 D를 합성하지 못하기 때문에 장에서 칼슘의 흡수가 현저히 떨어지고 혈중 칼슘이 줄어들면서 인이  증가한다. 저칼슘증은 부갑상선 호르몬  분비를 더욱더 촉진시키며 여러 골격 질환을 일으킨다. 이러한 관계로 만성  신부전이 계속 진행되면 골격에 여러 가지 병변이 생기는데 이것을 신성 골이영양증이라고 부르기도 한다. 이상 증세는 낭포성 섬유성 골염뿐만 아니라 골연화증, 골경화증, 골다공증 등이 있다. 또한 흔하게 나타나는 증세로 근육 쇠약, 골통, 골압통 등이 있으며 늑골 부위의 골절 현상도 자주 나타난다. 간혹 말기에는 관절통이 발생하는 경우도 있다.

3. 치료 
각 증세별 치료 방법과 아울러 신장 기능을 대신해 주는 신대치요법은 다음과 같다.

(1) 증세별 치료 방법
1) 수분 및 전해질의 불균형
신기능이 떨어지며 저염분이나 과염분에 대한 신체의  적응력이 현저히 저하된다. 염분과다는 부종, 고혈압, 신부전을 초래하며 저염분은 고질소혈증의 악화와 탈수를 일으키기 때문에 수분과 염분의 적당한 섭취가 반드시 필요하다. 보통 염분의 하루 섭취량은 3g 정도이며, 수분의 섭취량은 요량의 500ml 정도를 증가시킨 분량이다. 염분과 수분의 적당한 조절을 위해 이뇨제가 사용되는 경우도 있다. 혈압, 요량, 체중, 부종 등에 대한 세심한 관찰이  필요하며 무엇보다도 적당한 수분과 염분의 섭취 조절이 가장 중요하다고 할 수 있다.

 

2) 빈혈
만성 신부전에서 빈혈은 에르트로포에틴의 생성을 떨어뜨리고 조혈 성분의 결핍, 골수 기능 부전과 적혈구의 생존 기간을 단축시킴으로써 유발되는 것이다. 결핍성 빈혈의 치료법으로는 엽산이나 철분 등 적절한 결핍 인자의 투여가 요구되며 위장관 내의 출혈 병소가 나타나면 이것을 치료해 준다.

3) 신성 골이 영양증
신기능의 저하로 인해 몸 속에서는 인의 축적과 혈청 칼슘의 감소 및 이에 따른 부갑상선 호르몬의 증가, 신장에서 활성 비타민 D의 생성저하 그리고 대사성 산증으로 인한 여러 종류의 골관절 이상 등이 나타난다. 치료 방법으로는 하루에 600-900mg으로 제한된 인 섭취량이 요구되며, 인 결합제재를 투여하여 혈청인치를 정상화시키고 난 다음에 비타민 D나 칼슘 또는 비타민 D 활성형을 투여 시켜 혈청 칼슘치가 10-105mg/dl이 되도록 해주는 것이다.

4) 소화계 증세
오심, 구토, 식욕 부진과 같은 증세는 보통 단백질 섭취 제한 및  진토제, serotonine 길항제 등의 적절한 사용을 통하여 치료한다. 구강 내 요소분해에 의한 입마름이나 미각에 이상이 나타나면 과산화수소를 이용한 구강 소독이 권장되기도 하며 사람에 따라 소량의 레몬을 이용하여 요소분해 세균의 증식을 억제시켜 호전되게 하는 경우도 있다. 

5) 신경계 증세
중추신경계를 비롯하여 말초신경계, 자율신경계 등 모든  신경계가 침범당하며 비타민 투여 및 단백질 섭취 제한, 항경련제나 진정제 등의 적절한  사용을 통하여 증세에 따라 치료를 진행시킨다.

6) 고혈압
고혈압 치료가 따르면서 신기능을 순간적으로 악화시키는 경우도 있지만 이것은 일시적인 현상이며 궁극적으로는 상태를 호전시켜 주기 때문에 이를 철저히 치료해야 한다. 치료를 시작할 때에는 염분 제한 및 이뇨제 사용 등으로 이루어지지만 경과를 지켜보면서 혈관 확장제, 베타 길항제 등을 단계적으로 추가하여 치료를 진행시킨다. 단 항고혈압제 중 신혈류량을 줄이거나 칼륨 배설을 억제시키는 약제는 사용하지 않도록 주의를 요한다.

7) 소양증
만성 신부전 환자에게서 흔하게 볼 수 있는 증세 중의 하나가 소양증이라 할 수 있다. 소양증은 주로 야밤에 증세가 더욱 심해지는 경향이 있다. 소양증을 치료하는 방법으로는 단배질 및 인에 대한 제한된 섭취가 요구되며 치료제로 인결합제를 사용한다. 이와같은 치료에도 불구하고 증세가 호전되지 않은 심각한 소양증일 경우에는 부갑상선 절제술을 해야 하는 경우도 있다.

(2) 신대치 요법
신장 기능이 계속적으로 악화되면 위와 같은 증세들에 대항 치료만을 가지고는 적절한 치료가 이루어지지 않는다. 특히 체액과 전해질의 불균형 때문에 나타나는 신경계 증세, 심낭염, 요독증, 소화기 증세와 이에 따른 영양실조, 사구체의 여과율이 분당 4ml 이하로 떨어지게 되면 신장이식이나 투석과 같은 신대치요법을 쓰게 된다.

1) 혈액투석
혈액투석이란 삼투압의 차이를 이용하여 혈액을 정화시키도록 하는 작용을 말한다. 즉 인공신장기라는 기계를 이용하여 신장을 대신하여 혈액 속의 노폐물을 걸러내는 것이다. 요독증 증세와 아울러 혈철 크레아티닌 수치가 너무 높아 일상생활을 유지하기 어려운 만성 신부전 환자에게는 장기적인 혈액투석을 해야 한다. 일반적으로 혈액투석은 1주일에 2-3회 정도 실시하며 1회 실시할 때 소요되는 시간은 약 4-5시간 정도이며 일주일로 따지면 최소 12시간 정도가 소요되는 편이다. 환자의 몸이 투석에 익숙해지기 위해서는 다소 시간이 필요하다.  보통 투석에 필요한 입원기간은 2주일 정도이나, 요독증 증세가 심각할 정도로 나빠진 뒤에야 투석 치료를 받게되는 환자는 적응하는데 더 많은 시간이 걸린다. 젊은 사람의  경우 적응 능력이 그만큼 빠르므로 퇴원 후 통원 투석을 하더라도 일상생활을 유지하는데 지장이 없다. 신부전 환자 중 혈액투석 치료를 받은 약 50% 정도가 정상적인 생활을 누리고 있을 정도로 예후가 좋은 편이다.

2) 복막투석
복막투석이란 투석액을 복막 속에 주입시킨 다음 복막을 통하여 몸 속에 축적된 노폐물과 수분을 제거하는 치료 방법이다. 보통 개복수술을 받은 경험이 있는 환자나 이화작용이  심한 상태 또는 심한 폐 질환 및 늑막삼출이 있는 경우에는 복막투석보다 혈액투석이 요구된다.  그러나 혈액을 투석하는데 있어 마땅한 혈관이 없는 경우, 혈액투석중 저혈압이 자주 나타나는 경우, 또는 부정맥이나 협심증 등 심혈 관계가 불안정할 때, 출혈 경향이 있거나 최근 3개월 이내에 뇌 수술을 받았을 경우 또는 당뇨병성 신부전인 환자는 혈액투석보다 복막투석이 더 권장된다. 복막투석의 합병증으로 가장 많이 나타나는 증세로는 복막염을 들 수 있으며 이외에도 고혈당증, 고지방혈증, 카테터의 폐쇄, 복막액으로의 알부민 손실 등이 있다.

 

3) 신장이식
환자의 증세 등 여러 가지 상태를 고려하여 투석 요법을 하거나 신장이식에 들어가기도 한다. 그러나 만성 신부전환자에게 가장 적당한 치료방법은 신장이식요법이라 할 수 있다. 신장이식은 처음 수술을 할 때는 경제적으로 부담스럽지만, 일상생활의 정상화와 함께 사회에 빨리 복귀할 수 있으므로 만성 신부전 환자에게 가장 효과적이고 이상적인 치료법으로 
널리 알려져 있다. 그러나 신장이식의  어려움은 무엇보다도 제공받을 만한 적절한 신장을 구하기가 어렵다는 것과 수술에 따른 위험성, 신장이식 수술후에 찾아드는 거부반응과 이것을 억제시키기 위해 사용하는 면역억제요법으로 인한 감염과 악성 종양 발생 등과  같은 심각성을 무시할 수 없는 실정이다.

 

>급성 신부전증
급성 신부전이란 급성 세뇨관 괴사라고도 하는데, 신장의 기능이 갑자기 저하되어 소변량이 줄어드는 것을 말한다. 뿐만 아니라 혈중 요소질소와 크레아티닌의 상승과 함께 대사성 산혈증과 고칼륨혈증 등의 전해질 이상이 나타나는 임상 증후군을 말한다.

1. 원인
급성 신부전증이 나타나는 원인을 살펴보면 크게 세 가지로 나눌 수 있다.

 

(1) 신전성 신부전이라고 하여, 신장  전단계에서 혈루 장애가 나타나 발생하는 것으로써 신장의 기질적인 장해가 나타나지 않고 찾아온다. 가령 심한 구토와 설사로 인하여  탈수증이나 출혈로 인한 쇼크 현상, 울혈성 심부전 등 질환의 정도가 너무 심한 나머지 신장으로 들어가야 할 혈액량이 감소하여 신장이 기능을 발휘하지 못하고 아예 정지되어 버린 상태를 말한다.

(2) 신장성 신부전이라고 하여, 신장 자체에 급성 기질적 장애가 나타나는 질환이다. 악성 고혈압, 수혈 부작용, 급성 사구체 신염 등으로 인한 용혈성 반응(적혈구를 항원으로 하는 면역혈청이 적혈구를 파괴하여 혈색소를 유출시키는 것)으로 인해 빠른 속도로 신장에 기질적인 장애가 나타나는 것이다. 우리 나라에서는 흔히 유행성 출혈열로 인하여 급성 신부전증이 발생한다. 또 신장에 독성이 있는 항생제를 오랜기간 복용하거나, 방사선 조영제의  부작용으로 인하여 급성 신부
전증이 초래될 수도 있다 이때는 비핍뇨성 신부전으로 혈중 요소질소수치응 상승하는 반면에 소변량은 정상적이다.

(3) 신후성 신부전으로서 요로가 중간에 가로막혀 요의 흐림이 막혀 나타나는 것이다. 전립선비대증을 비롯하여 결석이나 종양 등으로 인하여 요로폐색이 발생되는 경우에 나타난다.

2. 증세
급성 신부전증은 초기에 소변량이 급격히 줄어들면서 핍뇨(하루에 400ml  이하의 소변량) 형상이 약 10-14일 정도 계속 나타난다. 그러나 핍뇨 증세가 없는 비핍뇨성 신부전이 나타나는 경우도 있다. 핍뇨기 이후에는 사구체 여과량이 늘어나게  되고 이뇨 증세가 나타나기 시작한다. 이외에도 식욕 저하와 구토, 구역질이 동반되며 증세가 심할 경우에는 경련을 일으키거나 혼수상태에 빠질 우려도 있기 때문에 많은 주의가 필요하다. 또한 급성 폐부종으로 인하여 호흡곤란과 아울러 세균에 대한 감수성이 예민해져 각종 세균에 대한 감염이 나타날 수도 있다. 뿐만 아니라 전해질 이상으로 인하여 고칼륨혈증이 있으면 심장 부정맥을 보이며 고뇨산혈증, 저칼슘혈증, 대사성 산혈증 등과 같은 증세를 초래하기도 한다.

3. 치료
신장성 급성 신부전은 보통 몇 주 지나면 회복되기 때문에 적절한 치료를 받으면 대부분 완치된다. 하지만 일부 환자 중에는 만성화되어 오랫동안 투석요법을 해야하는 경우도 있다. 이러한 신장성이 원인이면 다음과 같은 사항을 지키며 치료해야 한다.

첫째, 일단 급성 신부전이라는 진단이 정확하게 내려지면 신부전의 정도나 환자의 증세에 따라 투석을 실시한다.

둘째, 단백질 섭취 및 수분과 전해질의 제한이 요구된다. 핍뇨기에는 엄격한 수분 섭취 제한이 요구된다. 핍뇨기에는 엄격한 수분섭취 제한이 요구된다. 섭취해야될 수분량은 전날 소변량에 약 500ml를 더한 양만큼이다.  염분과 단백질 섭취 또한 핍뇨기에는 제한된 양을 적극 권장하고 있다.

 

셋째, 신장에 독성을 주는 약물 사용은 절대로 금해야 한다.

넷째, 합병증의 하나로 세균 감염이 나타나면 항생제를 투여해야 한다. 급성 신부전 환자의 주요 사망 원인 중 가장 큰 이유가 세균 감염, 특히 패혈증인 경우가 태반이므로 세균 감염을 일으키는 방광 카테터를 제거하여 예방한다.

다섯째, 대사성 산혈증과 고칼륨혈증을 치료하기 위해 약물을 투여한다. 급성 신부전으로 인한 신장의 손상이 클지라도  빠른 시일 내에 전문의의 정확한 치료를 받게 되면 신장의 기능은 원상태로 회복될 수 있다. 그러므로 급성 신부전과 유사한 증세가 나타나면 지체하지 말고 곧바로 병원에서 전문의의 치료를 받도록 해야 한다.